在國(guó)家加快建設(shè)多層次醫(yī)療保障體系的大背景下，商業(yè)健康保險(xiǎn)正加速成為創(chuàng)新藥械支付的重要力量。近期，國(guó)家醫(yī)保局、國(guó)家衛(wèi)生健康委聯(lián)合印發(fā)《支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施》，首次明確建立“商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄”，重點(diǎn)納入創(chuàng)新程度高、臨床價(jià)值大、患者獲益顯著且超出基本醫(yī)保保障范圍的藥品。隨后，上海、成都等地相繼出臺(tái)地方性配套政策，在目錄銜接、產(chǎn)品設(shè)計(jì)、稅收優(yōu)惠等方面釋放制度利好，為解決創(chuàng)新藥“用得起、用得上”開(kāi)辟了新路徑。

近年來(lái)，我國(guó)創(chuàng)新藥械市場(chǎng)持續(xù)擴(kuò)容。《中國(guó)創(chuàng)新藥械多元支付白皮書(shū)（2025）》顯示，2024年我國(guó)創(chuàng)新藥械市場(chǎng)估算規(guī)模約1620億元，其中醫(yī)?；鹬Ц都s710億元，占比44%；個(gè)人現(xiàn)金支付約786億元，占比49%；商業(yè)健康險(xiǎn)支出僅124億元，占比7.7%。據(jù)《白皮書(shū)》預(yù)測(cè)，到2035年我國(guó)創(chuàng)新藥械市場(chǎng)規(guī)模將突破1萬(wàn)億元。

聚焦國(guó)內(nèi)市場(chǎng)，中國(guó)太平洋人壽原董事長(zhǎng)徐敬惠表示，我國(guó)基本醫(yī)保對(duì)創(chuàng)新藥械的支付只能“盡力而為、量力而行”，患者自費(fèi)負(fù)擔(dān)依然過(guò)重，商業(yè)健康險(xiǎn)支付占比尚未達(dá)到理想水平，而背后的主要原因是商保在籌資端面臨瓶頸。

據(jù)《白皮書(shū)》測(cè)算，到2035年，若商業(yè)健康險(xiǎn)支付占比提升至44%，市場(chǎng)規(guī)模將達(dá)到4400億元。這不僅有助于顯著減輕患者經(jīng)濟(jì)壓力，也是產(chǎn)業(yè)可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵。“當(dāng)前，我國(guó)患者自費(fèi)比例高，商業(yè)保險(xiǎn)的支付作用遠(yuǎn)未充分發(fā)揮。要改變這種局面，需要在籌資效率、產(chǎn)品設(shè)計(jì)、目錄管理、服務(wù)銜接等環(huán)節(jié)精準(zhǔn)發(fā)力。”徐敬惠表示。

在中央頂層設(shè)計(jì)引領(lǐng)下，各地積極響應(yīng)。上海市金融監(jiān)管局等7部門(mén)聯(lián)合發(fā)文提出，暢通創(chuàng)新藥械“進(jìn)醫(yī)院、進(jìn)目錄、進(jìn)處方”通道，允許相關(guān)商保產(chǎn)品的創(chuàng)新藥病例不納入按病種付費(fèi)范圍，并通過(guò)優(yōu)化籌資等方式支持商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展。成都市醫(yī)保局發(fā)文明確，將更多符合條件的創(chuàng)新藥械納入賠付范圍，推動(dòng)商保與基本醫(yī)保差異化發(fā)展，形成互補(bǔ)格局。

業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，商業(yè)健康保險(xiǎn)的優(yōu)勢(shì)在于能夠補(bǔ)充基本醫(yī)保的覆蓋不足，尤其是在高價(jià)創(chuàng)新藥械保障方面，有助于降低患者自付比例、提升藥品可及性；同時(shí)，通過(guò)與醫(yī)藥企業(yè)合作開(kāi)發(fā)特定疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品，商?？芍苯訁⑴c創(chuàng)新藥推廣，加快新藥進(jìn)入臨床應(yīng)用的速度。

然而，盡管政策紅利不斷釋放，商業(yè)健康保險(xiǎn)在創(chuàng)新藥械支付領(lǐng)域仍面臨多重制約。制度層面，商保與醫(yī)保在數(shù)據(jù)互通、支付銜接上的規(guī)則體系尚不完善，缺乏統(tǒng)一的藥品目錄標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致產(chǎn)品設(shè)計(jì)難以規(guī)?；?、標(biāo)準(zhǔn)化。運(yùn)營(yíng)層面，創(chuàng)新藥價(jià)格高、臨床數(shù)據(jù)有限，增加了保險(xiǎn)公司風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與控費(fèi)的難度。市場(chǎng)層面，消費(fèi)者對(duì)高保費(fèi)產(chǎn)品的接受度和對(duì)商保創(chuàng)新藥保障價(jià)值的認(rèn)知仍需提升。

專(zhuān)家指出，構(gòu)建醫(yī)保、商保“雙支柱”支付體系，不僅能夠有效緩解患者經(jīng)濟(jì)壓力，還將反哺研發(fā)端，形成“支付—研發(fā)—可及性”的正向循環(huán)。這既是支付體系優(yōu)化的題中應(yīng)有之義，也是推動(dòng)生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的必然選擇。

《白皮書(shū)》建議，從六個(gè)方面提升商保對(duì)創(chuàng)新藥械的支持能力：一是提高籌資效率，通過(guò)引入長(zhǎng)期資金等方式擴(kuò)充支付能力；二是優(yōu)化產(chǎn)品設(shè)計(jì)，擴(kuò)大特藥責(zé)任和帶病體可保范圍；三是建立統(tǒng)一、動(dòng)態(tài)更新的商保藥品目錄；四是完善服務(wù)銜接，提升就醫(yī)與理賠便利性；五是加強(qiáng)與產(chǎn)業(yè)端合作，推動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)模式落地；六是引入人工智能等技術(shù)，提升支付與管理效率。

隨著政策的逐步落地，商業(yè)健康險(xiǎn)有望在支付體系中占據(jù)更大比重，形成醫(yī)保與商保優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、協(xié)同發(fā)展的新格局。徐敬惠表示，創(chuàng)新藥械多元支付機(jī)制的完善，不僅關(guān)系到患者的切身利益，也關(guān)系到產(chǎn)業(yè)鏈的健康發(fā)展。商業(yè)健康險(xiǎn)要抓住這一機(jī)遇，真正成為支撐創(chuàng)新藥可及性的有力支柱。

（來(lái)源：中國(guó)經(jīng)濟(jì)網(wǎng)）